Se sugiere implementar Directiva de Cirugía Segura

Sugiero Implementar Directiva
De Cirugía Segura

SEÑOR DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL NACIONAL DOS DE MAYO
S.D.
Tengo a bien dirigirme a usted para sugerir la implementación de la Directiva que norme el proceso de la “Lista de verificación de la seguridad de la cirugía” por los siguientes considerandos.

Consideraciones precedentes
Que la seguridad quirúrgica es un componente clave de la calidad y un derecho de los pacientes reconocido por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Siendo que la atención quirúrgica en los establecimientos de salud está asociada a factores de riesgo identificados que deben gestionarse y que conducen a eventos médicos adversos como consecuencia de intervenciones quirúrgicas los cuales son considerados como un problema de salud pública y que ameritan una especial atención.

El Evento médico adverso es definido como todo accidente imprevisto e inesperado que ha causado muerte, lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente.

El conocimiento de los eventos adversos y de los factores que contribuyen a su aparición, junto con la aplicación del mejor conocimiento disponible sobre la seguridad y la virtud de la perseverancia, son el fundamento de la seguridad del paciente y cambio de cultura necesario. Los mejores centros no son los que carecen de problemas, son los que los detectan y hacen algo para solucionarlos, porque están preocupados por la mejora continua. Obviamente que el abordaje de los efectos adversos requiere de un concurso multidisciplinario. Sin el estudio epidemiológico y sin la comprensión psicológica y sociológica, el análisis del problema carece de sentido.

El estudio IBEAS
En el estudio IBEAS Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica "IBEAS es un proyecto dirigido por el Ministerio de Sanidad y Política Social de España y Organización Mundial de la Salud en colaboración con los Ministerios de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú y gestionado por la Organización Panamericana de la Salud". En el que han participado 58 centros de 5 países de América Latina, llegando a analizar un total de 11 555 pacientes hospitalizados.

El estudio puso en evidencia que los eventos adversos son un problema latinoamericano en la que los hospitales muestran una prevalencia global de pacientes hospitalizados con eventos adversos de un 10.5%. Los eventos adversos relacionados con la infección nosocomial eran los más prevalentes en los servicios médicos, pediatría y UTI, mientras que los relacionados con algún procedimiento lo eran en los servicios quirúrgicos y obstetricia. La incidencia global de pacientes con al menos un evento adverso fue de 19,8%. Los pacientes hospitalizados en unidades quirúrgicas o ginecología tienen mayor riesgo de sufrir eventos adversos más severos que los ingresados en servicios médicos. Los 5 eventos adversos más frecuentes fueron las neumonías nosocomiales (9,4%), las infecciones de herida quirúrgica (8,2%), úlceras por presión (7,2%), otras complicaciones relacionadas con intervención quirúrgica o procedimiento (6,4%) y sepsis o bacteriemia (5%), acumulando un total del 36,2% de los eventos adversos identificados. Se resalta que de manera global los eventos adversos fueron considerados evitables en un 65%. Lo que está relacionado con la capacidad del equipo de cuidados para anticiparse a las complicaciones.

Más allá de ser un estudio epidemiológico de los eventos adversos como primer estudio llevado a cabo a gran escala en América Latina para medir los eventos adversos que ocurren como resultado de la atención médica en los hospitales, aspira a convertirse en un sistema de vigilancia (al repetirlo con la misma metodología al menos una vez al año) que permita valorar la evolución temporal de la prevalencia de eventos adversos en los hospitales de Latinoamérica, con el fin de conocer la epidemiología de Eventos adversos en la región y a nivel local en cada hospital, lo que facilitará desarrollar estrategias y mecanismos de prevención para evitarlos, o al menos para minimizarlos. De manera específica se pretende determinar la prevalencia de eventos adversos y caracterizar los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria, distinguiendo los evitables de los que no lo son.

Por otro lado, se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna complicación discapacitante y un millón terminan en muerte. Las complicaciones más frecuentes que se encuentran están relacionadas con factores de riesgo previsibles como la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria. Lo que significa que la incidencia de eventos adversos en la atención de salud es una causa importante y evitable de sufrimiento humano e impone un elevado tributo en pérdidas financieras y en costo de oportunidad para los servicios de salud.

Acciones de la OMS, OPS
En el marco de los esfuerzos desplegados por la Organización Mundial de la Salud por reducir el número de defunciones de origen quirúrgico en todo el planeta, el departamento de Seguridad del Paciente de la OMS creó el programa La Cirugía Segura Salva Vidas. El programa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad anestésicas, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que comportan riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos.

En este contexto, en la 55a Asamblea Mundial de la Salud se invitó a los países miembros a establecer una Alianza por la Seguridad del Paciente. En el 2008 la OMS difunde la Lista de Chequeo para una Cirugía Segura como una de las estrategias prioritarias para disminuir los eventos adversos en las intervenciones quirúrgicas, basada en múltiples estudios que demostraron su eficacia.

Desde entonces muchos países han asumido éste reto como una estrategia de bajo costo y alto impacto a nivel social. El estudio de Haynes et al (2009), demuestra que la aplicación de barreras de seguridad mediante una Lista de Chequeo para una Cirugía Segura en 8 hospitales de países de diferente nivel de desarrollo, fue eficaz para disminuir significativamente el número de complicaciones y muertes como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas.

El programa de cirugía segura no es sólo llenar los formatos

Estos resultados pueden ser posibles teniendo en cuenta que el programa de cirugía segura no solo contempla el llenado de los formatos sino que es un programa que va más allá y que es un proceso consistente en cuatro pasos: el primer paso es el planeamiento y organización. El segundo paso con el que estamos familiarizados es la operativización del uso de la Lista de Verificación Quirúrgica (LVQ). El tercer paso que se viene implementando en algunos centros de salud es la evaluación de la implementación de la LVQ y su aplicación práctica en la gestión de los riesgos y el conocimiento de los indicadores para reducir los eventos adversos relacionados con la asistencia de la salud. El cuarto paso es la sostenibilidad de la estrategia en el tiempo repitiéndose los ciclos evaluatorios.

Acciones en el Perú
Sugerencia de Implementar Directiva en el Hospital Dos de Mayo

En el Perú el esfuerzo desplegado para lograr sistematizar e institucionalizar el proceso de verificación de la cirugía segura ha motivado múltiples reuniones entre los profesionales de la medicina con las autoridades de salud y los representantes ciudadanos de los pacientes, lográndose acuerdos, iniciativas, directivas, resoluciones que concretizan la aplicación del listado de cirugía segura, teniendo en cuenta que todos los procesos deben ser hechos en función de los usuarios de salud. La Constitución Política Peruana en sus artículos 1º y 2º establece que la defensa de la persona humana y el respeto a su dignidad son el fin supremo del Estado, teniendo toda persona derecho a la vida. La Ley General de salud, en el artículo 2º dispone que toda persona tiene derecho a que los servicios de salud cumplan con los estándares de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales. Actualmente la Resolución Ministerial Nº 308/MINSA del 20 de abril del 2010 resuelve que la responsabilidad de la implementación del listado de verificación de la seguridad de la cirugía recae sobre el titular de la institución pública o privada.

Siendo recomendable institucionalizar el uso de la lista mediante la respectiva Resolución Directoral que contemple todo lo relacionado con los pasos del proceso de cirugía segura como son el planeamiento y organización, la operativización del uso de la LVQ, evaluación de la implementación de la LVQ, la sostenibilidad en el tiempo, es decir toda la información de la cirugía segura en la atención quirúrgica de los usuarios de salud adecuada a nuestra realidad institucional, lo que redundará en la mejor gestión de los riesgos entendida como acciones para la previsión y manejo de los eventos médicos adversos.

Si bien la aplicación del formato de verificación de la seguridad de la cirugía es un significativo avance en la obtención de los datos consignados en el mismo, sin embargo puede resultar en un llenado mecanizado y casi automático con el objeto de cumplir con la indicación de llenarlos, sin lograr la finalidad principal de detectar las debilidades para prevenir y reducir los eventos médicos adversos debido a la falta de una directiva donde estén detallados las finalidades, procedimientos y la forma de realizarlos, pues como se observa las complicaciones quirúrgicas se siguen presentando sin definirse de manera precisa los factores y las respectivas medidas de previsión. Por ejemplo puede anotarse que el cirujano se retira antes que termine la cirugía y puede anotarse que se operó sin enfermera instrumentista siendo la cirugía compleja; estas anotaciones carecerán del efecto requerido si no existe la directiva que señale el procedimiento a seguir o el seguimiento para la realización de la medida correctiva respectiva que en estos casos son la reiteración de que el cirujano no puede abandonar la sala de operaciones mientras no termine la cirugía y el posible requerimiento de más personal de enfermería sustentada técnicamente.

Problemas encontrados en las listas de verificación quirúrgica (LVQ)

Debo señalar algunos problemas encontrados en el proceso de verificación para la seguridad quirúrgica que ameritan las correcciones debidas por las dependencias correspondientes:
• Desabastecimiento de insumos
• Desabastecimiento de medicamentos
• Instrumental deficiente
• Instrumental incompleto
• Problemas con materiales quirúrgicos
• Uso de materiales quirúrgicos más de lo previsto
• Equipo deficiente
• Falla del electrocauterio
• Falla de la cialítica
• Falla de equipo biomédico
• Falla de la luz
• Falla del aspirador
• Falla del oxímetro de pulso
• Instrumental/material biomédico y/o equipos de procedencia externa.
• Demora de llegada del cirujano
• Cirujano no recuerda nombre del paciente
• Cirujano no colabora con la lista de chequeo
• Cirujano no firma
• Cirujano sale antes de terminar cirugía
• Cirujano programado no se presenta
• Cirujano no realiza el reporte operatorio
• Renuencia de los cirujanos que lo toman como una supervisión
• Inicio de la cirugía sin presencia del cirujano principal
• Inicio de la cirugía sólo con los residentes
• Anestesiólogo no firma
• Demora de llegada del anestesiólogo
• Anestesiólogo sale antes de terminar cirugía
• Anestesiólogo programado no se presenta
• Falta de chequeo del equipo de anestesia
• Enfermera instrumentista no firma
• Falta de enfermera instrumentista
• Falta de definición exacta de ítems
• Maltrato a la enfermera verificadora
• Enfermera circulante no firma
• No se dispone de enfermera instrumentista
• Realización de las preguntas fuera de tiempo
• Omisión del llenado de ítems por parte de la enfermera
• Falta de formatos
• Falta de formatos autocopiables por triplicado
• Difusión insuficiente y falta de información de la norma
• Consentimiento informado sin firma del profesional responsable
• Paciente imposibilitado para brindar información
• Falta de guía de manejo de profilaxis antibiótica
• Problemas con la ropa en sala de operaciones

Finalidad de la Directiva

La lista de verificación quirúrgica (LVQ) está pensada como herramienta para los profesionales que integran el equipo médico quirúrgico interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de eventos médicos adversos: complicaciones y defunciones quirúrgicas innecesarias, mediante la institucionalización de la aplicación de la lista de verificación quirúrgica (LVQ) en el Hospital Nacional Dos de Mayo.

Por equipo médico quirúrgico se entiende a los cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, técnicos y demás personal de quirófano involucrado en el procedimiento quirúrgico.

Se ha demostrado que su uso se asocia a una reducción significativa de las tasas de complicaciones y muertes en diversos hospitales y entornos y a un mejor cumplimiento de las normas de atención básicas.

Mejora de los indicadores

Se ha logrado también la mejora de algunos indicadores como son los siguientes:
1.- Porcentaje de infecciones post quirúrgicas
2.- Porcentaje de complicaciones intra operatorias
3.- Porcentaje de complicaciones post operatorias
4.- Porcentaje de complicaciones anestésicas
5.- Porcentaje de complicaciones en recuperación
6.- Porcentaje de discrepancias entre el pre y post quirúrgico
7.- Tasa de mortalidad en el centro quirúrgico
8.- Tasa de mortalidad post operatoria

Así como el piloto de un avión debe contar con el personal de tierra, la tripulación de vuelo y los controladores del tráfico aéreo para lograr un vuelo seguro y exitoso, el cirujano es un miembro esencial, pero no el único, de un equipo responsable de la atención al paciente. Todos los miembros del equipo quirúrgico desempeñan una función de la que dependen la seguridad y el éxito de una operación.

La Lista de verificación también se diseñó atendiendo a la simplicidad y la brevedad. Muchas de las medidas individuales ya son práctica habitual aceptada en centros de todo el mundo, aunque raras veces se cumplen en su totalidad.

Compromiso de los jefes de Servicio y Departamentos

Por consiguiente, se anima a los departamentos y servicios de cirugía a utilizar la Lista de verificación y a examinar el modo de integrar de forma sensata estas medidas esenciales de seguridad en el procedimiento operatorio normal siguiendo con la implementación sistemática de unas cuantas medidas de seguridad esenciales, que minimicen así los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos. Comprendiendo que la Lista de verificación establece una interacción verbal entre el equipo como vía para confirmar que se garantizan las normas de atención adecuadas para cada paciente y el reconocimiento de aspectos débiles en el proceso de atención de la cirugía.

Sin embargo La aplicación exitosa de la Lista de verificación requiere su adaptación a las expectativas y los hábitos locales, lo cual no será posible sin el compromiso sincero de los líderes de los hospitales.

Para que la Lista de verificación tenga el éxito esperado, los jefes de servicio y departamentos de cirugía, anestesia y enfermería deben expresar su convicción de que la cirugía segura es una prioridad y de que la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía puede contribuir a hacerla realidad. Para demostrarlo, deberán utilizarla ellos mismos y preguntar periódicamente a los demás cómo avanza su aplicación, cómo va el monitoreo y seguimiento de los hallazgos. Si no existe un liderazgo demostrable, la introducción de una lista de esta índole puede alimentar el descontento y la oposición y terminar en la realización casi automática de la lista sin mayor repercusión.

Por lo que es necesario institucionalizar el uso sistematizado de la lista de cirugía segura entre los profesionales que intervienen en la cirugía mediante una Directiva de Implementación de la Cirugía Segura en los Centros Quirúrgicos del Hospital Dos de mayo dándoles a conocer la finalidad, el objetivo, el campo de aplicación, las bases legales, niveles de responsabilidad, las definiciones, lo que significa la seguridad quirúrgica, las unidades que participan en el proceso, las disposiciones específicas, el instrumento a utilizar, la aplicación del listado en los centros quirúrgicos, el llenado correcto de los formatos, análisis e interpretación de los resultados, seguimiento de los hallazgos, medidas correctivas inmediatas, medidas correctivas mediatas, evaluación mensual, evaluación anual, obtención de las tasas e indicadores.

La lista debe permitir la Evaluación Continua de la atención quirúrgica

El seguimiento y la evaluación de los resultados es un componente esencial de la atención quirúrgica. Muchos centros y departamentos ya dedican esfuerzos a estos procesos; la OMS recomienda encarecidamente que se adopte un sistema de monitoreo, seguimiento y evaluación del cumplimiento de la lista como medio de supervisión a escala hospitalaria y generalista, por ejemplo se recomienda que se deberían recoger de forma sistemática las cifras de muertes en el día de la operación y de muertes posoperatorias hospitalarias.

En combinación con el volumen de operaciones, esta información permite conocer a los departamentos quirúrgicos las tasas de mortalidad en el día de la operación y de mortalidad posoperatoria hospitalaria es decir la incidencia de los eventos adversos. Las tasas de mortalidad pueden ayudar a los cirujanos a identificar carencias en la seguridad y orientar a los médicos en la mejora de la atención.

Además de las muertes y complicaciones, también pueden incorporarse al sistema de evaluación medidas de proceso que puedan ayudar a identificar lagunas de seguridad y áreas mejorables. Una mayor observancia se asocia con mejores resultados y puede identificar puntos débiles del sistema de prestación de asistencia. Se puede proponer la medición, incluso con carácter intermitente, de la frecuencia con que se observa:

• La delimitación del sitio quirúrgico por el cirujano
• La realización de un control de seguridad del equipo y la medicación anestésica
• El uso del pulsioxímetro durante la administración de la anestesia en todos los casos
• La evaluación objetiva de la vía respiratoria
• El uso de indicadores de esterilidad para garantizar la adecuación de las prácticas esterilizadoras
• La administración de antibióticos profilácticos en el plazo de una hora antes de la incisión cutánea
• La confirmación verbal del paciente, el sitio y el procedimiento inmediatamente antes de la incisión en presencia de todos los miembros del equipo
• Comunicación preoperatoria del equipo para debatir aspectos clínicos, el plan operativo y otras cuestiones problemáticas
• Comunicación posoperatoria del equipo para comentar los problemas surgidos durante la intervención y los aspectos sobre la recuperación y el tratamiento del paciente.

Se ha demostrado que el uso de la Lista de la OMS para la Seguridad Quirúrgica mejora la observancia de normas básicas de atención quirúrgica en diversos hospitales de todo el mundo. Aunque es probable que la relación entre la observancia de las normas y el descenso de las tasas de complicaciones dependa de múltiples factores, la mejora de la seguridad y fiabilidad de la atención quirúrgica puede salvar vidas y fomenta la confianza en el sistema de salud por parte del paciente.

Una metodología de evaluación de la seguridad del paciente eficiente, efectiva y adaptada a las características asistenciales de nuestro hospital contribuirá con: el conocimiento de la magnitud, naturaleza y factores predisponentes contribuyentes de los eventos adversos; Planificar estrategias de monitorización y vigilancia; Orientar las políticas y priorizar las actividades dirigidas a su prevención.
Atte.

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Dr. Lincoln Maylle Antaurco
Médico Asistente del Servicio de Urología

Cc. Oficina de Gestión de la Calidad

Dpto. Cirugía