jueves, julio 31, 2008

MÉDICOS DISCAPACITADOS EN EJERCICIO

http://www.youtube.com/watch?v=dJCIZDuIWVQ
COMENTARIO: Hace doce años un colega pediatra se retiró del ejercicio médico porque no recordaba la dosis exacta de antibióticos que debía prescribir a sus pequeños pacientes, el mismo reconoció su discapacidad en su memoria de haber olvidado las dosis, tenía que retirarse a otro lugar del consultorio para anotar la dosis de su vademecun. Existen no pocos casos con semejantes discapacidades en la memoria, también en la parte motora como cirujanos que les tiembla la mano al momento de operar, o cirujanos que por los años ya no pueden ver bien los tejidos durante una cirugía. Lo que es peor cirujanos que ya no pueden realizar cirugías por alguna discapacidad y sin embargo siguen "operando" sorprendiendo a los pacientes. Son también estos cirujanos discapacitados los que contribuyen con el incremento de los datos estadìsticos de mala práctica profesional médica quirúrgica. Lo que resulta verdaderamente escandaloso es que siguen realizando cirugías con el conocimiento y consentimiento de sus superiores, inclusive con conocimiento de la autoridad institucional llámese directores asistenciales o administrativos. Las razones fundamentales entre otros por las que estos directivos permiten esta exposición al peligro la vida y la salud de los paciente que son operados por profesionales discapacitados es la falta de autoridad moral, la permisividad, el deseo de seguir manteniéndose en el cargo, que tanto daño hacen a la profesión médica.

jueves, julio 24, 2008

COMPLICACIÓN NO ES NEGLIGENCIA MÉDICA (parte II)

Lo que todo interesado en el tema debe aprender en primer lugar es distinguir las complicaciones que se presentan en el acto médico sanitario para diferenciar aquellas que son consencuencia inherente del acto profesional de salud de aquellas que son producto de una mala práctica médico sanitaria. Puedo afirmar que la gran mayoría de interesados en el tema no pueden o no saben como diferenciarla.

Poder diferenciarla ahorraría tantos gastos y pérdidas de tiempo por tantas quejas, reclamos y denuncias sin ningún fundamento ni sustento.

Lo que viene ocurriendo ultimamente es que ante cualquier tipo de complicación médica los pacientes tienen a presentar sus denuncias y reclamos sin considerar siquiera la posibilidad de que la complicación se ha presentado de manera imprevisible a pesar de que se le ha otorgado el cuidado médico adecuado, ante una complicación los pacientes y su familia se apresuran en denunciar por negligencia médica cuando no hay el mínimo indicio de mala práctica saniaria, ni de la institución, ni de los profesionales médicos, ni del perssonal de enfermería.

Lo que es bien claro, es que los pacientes vienen siendo estimulados por el interés personal de algunos médicos que alimentan en ellos la idea de denunciar, convenciéndolos de que ha ocurrido negligencia médica. Lo único que persiguen estos antiéticos colegas es hacer problema al colega por el celo profesional. Esto se nota claramente cuando avanza el proceso de investigación en la vía judicial, el antiético colega no quiere saber nada con la justicia, entonces ya no apoya al paciente, entonces el paciente se encuentra sólo enfrentando ahora una posible denuncia por daños y perjuicios a la dignidad del profesional, porque el médico denunciado también tiene el derecho de reclamar cuando su dignidad moral y profesional ha sido dañada por falsas y mal intencionadas denuncias.

Algunos profesionales del derecho que han estudiado algo de medicina se creen con derecho a calificar todo acto médico profesional e incluso de encasillarla dentro de las negligencias. Lo cierto es que en el Perú la mayoría de denuncias por mala práxis terminan absolviendo al profesional o empleado de salud, quien ahora tiene el derecho de denunciar y reclamar la indemnización correspondiente por daños y perjuicios debido a la calumnia, difamación y daño moral como se puede observar ultimamente en algunos casos.

La prueba de lo que afirmamos son tantas denuncias públicas que han salido en la televisión y los medios escritos y que la gran mayoría de ellos terminan solamente en eso, en un escándalo periodístico político y coyuntural. Note usted que cada vez que se toca el tema del soat médico o que los profesionales de la medicina reclaman mejoras de infraestructura o presupuesto, se incrementan las noticias de supuestas mala práctica.

¿Cómo saber que una complicación producto de un acto médico sanitario no es debido a una negligencia médica sanitaria?. ¿Cómo saberlo previamente para no perder el tiempo en denuncias u reclamos inconsistentes?.

Se debe comprender que los actos médicos sanitarios implica una gran responsabilidad que proviene de tres componentes. el primero del profesional de salud, el segundo de la institución de salud y el tercero del paciente. En efecto hay muchas complicaciones que se presentan y que son consecuencia directa de la irresponsabilidad del paciente, la más comun empieza por el incumplimieto de la terapéutica, como cuando el médico le indica aplicarse siete y el paciente solo se pone tres, lo que se puede demostrar en la investigación. Otro incumplimiento del paciente es cuando no compra los materiales indicados para una determinada cirugía, o compra materiales sin ninguna garantía. La gran mayoría de casos de complicaciones por responsabilidad proviene de la institución de salud que no proveyó oportunamente los medios, insumos o materiales necesarios y adecuados para la atención de calidad. En tercer lugar la responsabilidad directa del empleado de salud como cuando viene a realizar una cirugía en estado etílico, lo que se puede demostrar.

Todo acto médico sanitario tiene un riesgo implícito. Recordemos que incluso las palabras mal interpretadas pueden conducir al suicidio del enfermo. Tengamos presente que no toda complicación es mala práctica. No hay cirujano perfecto. Respondamos con sinceridad a la siguiente pregunta ¿Qué cirujano no ha tenido complicaciones?.

Los riesgos son eventos inherentes a la práctica médica, aquel empleado de salud que actua pensando que nunca le van a suceder complicaciones creo que está completamente equivocado. En la práctica profesional los cirujanos sabemos que las complicaciones se presentan con frecuencia. El único cirujano que no ha tenido complicaciones es aquel cirujano que no realiza ninguna cirugía.

Se debe comprender que hay procedimientos en la medicina que implican riesgos que deben ser aceptados y comprendidos por el paciente. Observamos que la gran mayoría de denuncias ocurren porque el paciente no ha entendido los riesgos que corría durante un procedimiento médico o quirúrgico. Repito el paciente no ha entendido aunque se le haya explicado en un lenguaje claro. Parece que hubiera entendido pero en verdad no ha comprendido los potenciales riesgos, por eso es necesario de que firme el consentimiento informado.

¿Qué debe comprender el paciente? Debe comprender las potenciales complicaciones de un procedimiento médico quirúrgico de riesgo. Que hay complicaciones muy simples y de relativamente fácil y rápida solución. Que hay complicaciones muy graves que pueden producir lesiones y daños a la salud y la vida del paciente. Un ejemplo de complicación grave que observo con relativa frecuencia son las lesiones cerebrales invalidantes y los fallecimientos en el perioperatorio. Siendo más puntuales: si en el preoperatorio el paciente cuenta con un control cardiológico aceptable, ha sido evaluado por el cardiólogo, el electrocardiograma es normal, el riesgo es normal, y dentro del acto operatorio o en el perioperatorio sufre un infarto del miocardio produciendo lesiones de hipoxia cerebral con
secuelas invalidantes o su fallecimiento. Si se tiene en cuenta este riesgo que se ha presentado, se debe aceptar habiendo escuchado las informaciones del caso. Pero sucede que ante estos hechos la familia y su abogado ya no quieren escuchar ninguna explicacion ni informe, prefieren ir directamente a la fiscalía para hacer su denuncia por homicidio por negligencia. Se comprende que en este caso resultará en absolución de los injustamente acusados.

Pongo siempre como ejemplo grosero pero fácil de entender, el hecho de manejar un automovil. Es bonito majera un auto, es agradable incluso manejar en pista libre a alta velocidad cuando hacemos viajes largos. Pero manejar un auto implica riesgos que debemos tener siempre presente para evitar accidente o complicaciones. Pero sucede que aunque seamos muy prudentes a la hora de manejar, puede que en una velocidad mediana teniendo llantas con buen mantenimiento, suceda que una de las llantas revientes y se precipite una volcadura en pista plana, pero si estamos en pistas estrechas y en altura puede que nos precipitemos al barranco. En Lima es muy frecuente que otros conductores impruedentes como se ve frecuentemente que algunos taxistas en su apuro nos chocan al costado o por detrás. Que yendo a cierta velocidad de improviso cruce un peaton y lo atropellemos porque no hemos tenido el tiempo de frenar. Es lo que se llama RIESGOS SOCIALES, que necesariamente debemos aceptar, sin los cuales sería imposible el transcurrir de la vida diaria. Está presente el riesgo de que al salir a las calles nos asalten, o nos quiten la cartera del bolsillo, y lo que es muy frecuente el robo o arrebato de las cartera de las mujeres al menor descuido. Se dice que es mejor no salir de la casa para no sufrir un asalto, sin embargo una noche pueden entrar a llevarse algún artefacto eléctrico.

Cada profesional especialista conoce cuáles son las potenciales contingencias que se pueden presentar en el transcurso de su acto médico. Dentro de ellas están en forma general las complicaciones previsibles y las complicaciones imprevisibles. Estas complicaciones están detalladas en la guía de práctica clínica o protocolo de tratamiento donde se señala puntualmente cada una de las contingencias y la manera de solucionarlos. Por ejemplo no pude haber un protocolo quirúrgico que entre sus compliciones no esté consignado el riesgo de infección que va de las simples a las más graves como neumonías, septisemias, shock endotóxico, que puede conducir a graves secuelas físicas en el pacientes inclusive su fallecimiento y en donde no se puede pensar que se debe a mala práctica o negligencia siempre que el paciente haya recibido los antibióticos pertinentes y que a pesar de ello se precipitó el hecho indeseable, que el paciente ha recibido los antibióticos indicados se puede verificar rápidamente en el kardex de enfermería donde constará que si recibió los antibióticos indicados y necesarios que se suele dar en toda cirugía de riesgo. Entra en escena el análisis de las responsabilidades: si el paciente no compró los antibióticos indicados o se demoró en su entrega, o compró antibióticos de dudosa procedencia, o no los compró por referir que eran muy caros, se comprende que la responsabilidad es directamente del paciente o su familiar que no cumplieron con su compromiso de adquirir los medicamentos indicados. En caso de tratarse de una paciente que realmente no tiene dinero para adquirir el medicamento, lo que es establelcido por la unidad de servicio social, se le deberá de proveer de tales antibióticos por cuenta de la institución, si la institución no le otorga o se demora en la entrega, será de responsabilidad directamente institucional. Pero si todos cumplieron y el paciente recibió los antibióticos indicados y a pesar de ello la infección avanza a una sepsis generalizada y fallece, se comprende que no habrá responsabilidad de ningún nivel.

seguiremos...

sábado, julio 19, 2008

DENUNCIAS SIN FUNDAMENTO

Aspectos médico-legales de la Cirugía Mayor Ambulatoria
AutoresM. J. Alarcón Vena, J. J. Ruiz de Adana y Bellido

La experiencia acumulada de la Asesoría Jurídica del Colegio Oficial de Médicos de Jaén, en las intervenciones profesionales defendiendo la actuación de los Facultativos, nos permite afirmar que las reclamaciones judiciales, ya sean denuncias penales o demandas civiles, que se interponen ante los Tribunales de Justicia respecto de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) inciden en los aspectos generales de las denominadas imprudencias o negligencias médicas, con algunas particularidades.

La culpa del facultativo
La imprudencia o negligencia médica, para que tenga relevancia jurídica, esto es que pueda incidir en infracción penal o deber de indemnizar (en el caso de demandas en via civil) exigen que se den tres requisitos necesarios: 1. Que se trate de acción u omisión imprudente o negligente.2. Que se origine un daño o lesión en el reclamante, ya sea físico o moral.3. Que exista un nexo causal entre la acción u omisión y el daño originado.Estos requisitos, son comunes todos ellos a la imprudencia o negligencia en el ámbito jurídico, para enjuiciar la conducta de todos los profesionales titulados o no, empresarios y particulares, y que son los que dan lugar al nacimiento de una obligación de indemnizar o reparar el daño causado en el aspecto civil y según su entidad al reproche penal. Vamos a comentar el primero de ellos en relación con el ejercicio medico, campo en el que nuestro ordenamiento jurídico no permite la objetivización de la culpa, lo que equivaldría a que acreditada la existencia de una daño derivada de una actuación medica, aunque esta no haya sido negligente, nace la obligación de indemnizar; es el caso que se da en el derecho de la circulación, donde aun cuando el conductor haya actuado conforme a las normas de la circulación las aseguradoras son obligadas a indemnizar, o en los accidentes de trabajo, en los que el resultado se impone sobre la actividad.
La ‘lex artis’Así pues, la culpa o negligencia del Facultativo, consiste en que la acción u omisión sea contraria a la lex artis ad hoc. La lex artis es aquel conjunto de normas o reglas de comportamiento exigibles al caso concreto. Estas normas de actuación, (que no es otra cosa que una actuación diligente) se recogen en los protocolos, guías de práctica clínica, etc… y en su defecto habría que establecer cual es el comportamiento normal ante el caso sometido a enjuiciamiento, todo ello desde la perspectiva ad hoc de tiempo, lugar y circunstancias, pues, a titulo de ejemplo, no es igual una actuación quirurgica de «urgencia» que «programada», tampoco se valorarà igual la cirugía realizada en un hospital Comarcal que esa misma intervención realizada en un Centro Hospitalario de nivel superior y evidentemente dotado de más medios.Es, por tanto, la lex artis el nódulo rector que determinará, en la gran mayoría de los casos, la existencia o no de una actuación negligente constitutiva de infracción penal, ya sea leve, enjuiciable como una falta, o grave, que se calificaría como delito (dándose varios tipos penales dentro de la imprudencia).Claro esta, siempre y cuando esta acción u omisión origine daño.

La prueba en el proceso penalEn los procesos penales, las pruebas que el Juez de Intrucción practica para la investigación de los hechos que se denuncian son:– Las declaraciones de los perjudicados– La declaración del Facultativo o Facultativos denunciados– La Historia Clínica del Paciente que se reclama al Centro Sanitario donde se ha realizado la intervención y caso de ser privado a La Clinica y al propio Facultativo.– Declaraciones de testigos– Informes periciales que puedan aportar las partes– Informe Medico-Legal del Instituto de Medicina Legal, integado por los Médicos ForensesLa documental principal está constituida, en principio, por la historia clínica. Los documentos que componen la historia del paciente son el mejor medio de defensa que tiene el Médico ante una denuncia por imprudencia o negligencia medica y por ello debe estar bien elaborada en todo momento y completa, ya que, a sensu contrario, deja desarropada el resto de la instrucción del proceso, pudiendo quedar faltas de apoyo las declaraciones tanto del Medico imputado como del resto de los Facultativos y sanitarios que declaren, así como de los Peritos, haciéndose muy difícil descartar toda duda o sospecha de responsabilidad, lo que conlleva a que la instrucción del proceso culmine con mucha probabilidad en la apertura del juicio oral, en lugar del sobreseimiento y archivo posterior. La celebración de Juicio supone que el Facultativo es acusado por el Fiscal y/o la Acusación particular ante el Juez de los Penal, y ha de defender su inocencia Facultativo, sufriendo la llamada «pena de banquillo», es decir que aun dictándose una Sentencia absolutoria, el Facultativo ha tenido que someterse desde el banquillo de los acusados a un juicio oral y publico para demostrar que su actuación no fue imprudente, declarando de nuevo el acusado, los denunciantes/perjudicados, los testigos y peritos.

Notas distintivas en la Cirugía Mayor AmbulatoriaDado que el tema a tratar es la CMA, la cual requiere cuidados postoperatorios de corta duración sin ingreso hospitalario, la historia clínica y, dentro de ésta, la información al paciente y el consentimiento escrito de éste, son aspectos que deben ser cuidados especialmente. Conforme establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.Así pues, además de la información general sobre el tipo de intervención y de los riesgos de la misma, el paciente debe ser conocedor de que va a ser intervenido por CMA y los cuidados posteriores a los que va a ser sometido hasta el alta definitiva.El postoperatorio es, quizá, el mayor problema, ya que la observación recae sobre el propio paciente y sus familiares así como en los facultativos de Atención Primaria. De ahí que la selección de las personas a someterse a esta Cirugía es muy importante y ha de tratarse de personas sin factores de riesgo, a priori.El consentimiento informado en la CMA, como en toda intervención quirúrgica, debe prestarse por escrito, siendo, por tanto, uno de los documentos que nunca podrá faltar en la historia clínica.La ausencia de este consentimiento informado escrito se empieza a considerar por la Jurisprudencia en materia de reclamaciones en via Civil, como contraria a «lex artis», ya que es documento imprescindible, de hecho existen ya varias Sentencias condenatorias por esta causa. No obstante, a nuestro juicio, este es tema para el debate, ya que si lo que acredita el consentimiento escrito es que el paciente recibió la información precisa, también cabrá demostrar la existencia de esa información por otros medios, a través de la denominada prueba indiciaria (testigos presenciales, otros documentos, casos idénticos,…). Las denuncias en la provincia de Jaén sobre CMA no son muchas en número y se refieren esencialmente a complicaciones acaecidas en el postoperatorio cuando el paciente ya no se encuentra en el Hospital. En estos casos el documento que recoja el consentimiento informado debe ser lo más detallado posible en cuanto a los riesgos y complicaciones, tanto quirúrgicas como postoperatorias.Además, el paciente y sus familiares deben salir del Hospital con un Informe de alta hospitalaria en el que se describa el procedimiento practicado y los cuidados posteriores, debiéndose indicar expresamente que ante cualquier incidencia postoperatoria acuda inmediatamente al centro sanitario que se determine en cada caso.Las denuncias de CMA normalmente se formulan contra el Médico que firma el Informe de alta hospitalaria, y ello debido a que es el documento que el paciente tiene en su poder, en el cual aparece identificado, y lo aporta al Juzgado junto con su denuncia o querella. Y ocurre así aún cuando el motivo de la interposición de la reclamación judicial sea la cirugía propiamente dicha, por ello, lo más apropiado, es que el Informe identifique el Cirujano que la haya realizado para evitar declaraciones judiciales innecesarias y dilataciones en el procedimiento.También es conveniente diferenciar el Informe de alta hospitalaria tras la CMA con el de alta médica. Este último lo define la Ley 41/02, como «el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas». Dado que en la CMA el alta médica no coincide con el alta hospitalaria, es, a nuestro juicio, necesario que el paciente lo sepa, ya que nos hemos encontrado con denuncias antes de que finalice el proceso en su totalidad culminando después satisfactoriamente. Ello no ha impedido que el Médico que ha sido denunciado haya tenido que ir a declarar ante el Juzgado de Instrucción, en calidad de imputado, con lectura de derechos, etcétera.

Breve reflexión sobre las denuncias por negligencia
El incremento de las denuncias penales por «malpraxis» nos lleva a terminar haciendo una crítica de nuestro sistema judicial, ya que podemos afirmar que esta escalada de denuncias, la mayoria de ellas sin fundamento alguno, esta dando lugar a una judicialización de la Medicina, ya que en virtud de un mal entendido derecho a la «tutela judicial efectiva» permite que todas las denuncias que formulan los usuarios (nuevo termino que se aplica a los pacientes por el sistema sanitario) de lugar a la apertura de unas Diligencias Previas y a una investigación judicial del hecho denunciado, con la toma de declaraciones, solicitud de documentación y de Informes Medicos, Peritajes Valoraciones de daños y secuelas, etc… resultando en el 99 % de los casos inútiles en cuanto la conclusión es que no existe responsabilidad penal, pero el Facultativo sufre este proceso y el estar bajo sospecha.Esto produce otro efecto que es la llamada medicina defensiva pues el facultativo que ha sufrido esta investigación adopta frente al paciente una postura totalmente defensiva, como un futuro denunciante, por lo que multiplica las pruebas diagnosticas, prolonga la estancia hospitalaria, amplia la medicación, etc… y en el plano de relación se rompe la relación medico-paciente y el trato es cauto, receloso y a veces áspero.Desde nuestro punto de vista puesto que en todas las denuncias que se instruyen por los Juzgados de Instrucción no se concluye la instrucción hasta que el Medico Forense no emite un Dictamen Medico-Legal en el que determina si la actuación del facultativo ha sido o no conforme a la «lex artis», fijando, en su caso, el daño causado y la existencia del nexo causal. Dado que la mayoría de las denuncias no aportan el mas mínimo indicio de que pueda existir culpa o negligencia Medica y que el Juez de Instrucción no puede valorar si los hechos que se le denuncian inciden en malpraxis, por no tener conocimientos Médicos, si antes de admitir la denuncia recabara este Informe Médico-Legal habría un primer filtro de las denuncias que se presentan que reduciría estas en mas de dos tercios.Solamente aquellas denuncias que presenten una mayor complejidad, pasarían a ser investigadas, aunque al final también terminen en un sobreseimiento y archivo, pues como hemos dicho con anterioridad son muy pocas las denuncias que prosperan hasta provocar la celebración de un Juicio y muchas menos de estas que llegan a Juicio que teminen con Sentencia condenatoria, siendo la regla general la absolución.Algunos Juzgados de nuestra provincia ya actúan de esta manera, pero aún son los menos, por lo que tenemos que seguir trabajando, por conseguir que se imponga este criterio, ya que eso evitaria los efectos que hemos mencionado y otros mas que aunque accesorios tambien son importantes, como pueden ser: frenar el aumento de las primas de aseguramiento de la responsabilidad civil de los Facultativos, aliviar a los Juzgados de trabajo inútil y costoso para el contribuyente.

DIFAMACIÓN POR NEGLIGENCIA E INDEMNIZACIÓN

PERÚ: DENUNCIAN A PERIODISTAS POR DIFAMACIÓN Y CALUMNIA

El 29 de enero de 2007, los periodistas Julio Quevedo Chávez y LéninQuevedo Bardalez, del Diario Voces; y los reporteros Glenda Mello Pinedo yFelipe Tipián Ramírez, del programa de televisión Enfoques, fueronacusados por los delitos de difamación y calumnia. El médico Felipe Cesíaslos denunció ante el Segundo Juzgado Penal de Tarapoto luego de que ambosmedios informaran, en octubre de 2006, acerca de la presunta negligenciamédica que habría cometido Cesías. La ciudad de Tarapoto se ubica alnoreste del país.Los reportajes se basaron en testimonios grabados de personas querevelaron haber sido víctimas de la negligencia. El médico ha solicitadouna reparación civil de 50 mil nuevos soles (US$ 15 mil) contra losperiodistas del Diario Voces, y 70 mil nuevos soles (US$ 18 mil) contralos reporteros del programa Enfoques.Los periodistas ya fueron notificados por la sala que preside elmagistrado Juan López Díaz.Acciones recomendadas:Solicitar al juez del Segundo Juzgado Penal de Tarapoto revise conatención la denuncia contra los periodistas ya que atenta contra lalibertad de prensa.